ご予約フォーム

当院では完全予約制で治療を行っております。治療をご希望の方は必須項目を入力の上、こちらからご予約下さい。なお、治療を受けたい日の約2週間前程度にあらかじめご予約いただけます用お願いいたします。

※印は必須項目です。

お名前(※)	例）さくら太郎
フリガナ(※)
ご住所	郵便番号　都道府県　市区町村　町名番地
電話番号(※)	（例：047-0000-0000）
Eメールアドレス(※)	（例：test@sakura-amm.jp）
ご希望の治療院を選択してください(※)	三咲院
希望日	第1希望　　例）12月20日第2希望　　例）12月22日第3希望　　例）12月23日
希望開始時間	第1希望　　時から第2希望　　時から第3希望　　時から
希望する治療箇所
希望する治療法（複数選択できます）	鍼・灸　按マ・マッサージ・指圧　フェイシャル　リフレクソロジー　施術者と相談（治療内容を担当の先生と相談）
症状やご希望などできるだけ詳細にご記入ください。
個人情報の取り扱いについて当サイトでの「ご予約フォーム」で入力される個人情報は下記の目的の範囲で利用させていただきます。（１）ご予約に関する対応（２）（１）に関する確認等のご連絡また、法令等に定めによる場合を除き、第三者には提供いたしません。上記の「個人情報の取扱いについて」に同意の上、問い合わせします。